Skóra – największy i najcięższy narząd ludzkiego ciała, niezmiernie złożony, o bardzo wielu funkcjach. Wydawać się może, że skóra pełni przede wszystkim funkcje ochronne – dość dobrze izoluje od środowiska zewnętrznego (chemicznie, fizycznie, biologicznie). To prawdziwa granica między światem zewnętrznym a wewnętrznym. Dwoma skrajnie różnymi i zmiennymi światami. Skóra nie tylko chroni, ale i pośredniczy w odbieraniu bodźców z otoczenia. Receptory i unerwienie skóry umożliwiają percepcję oraz przekazywanie bodźców dotykowych, ale skóra to wiele więcej. To również gruczoły, mięśnie, naczynia krwionośne, które pomagają człowiekowi adaptować się do warunków zewnętrznych (funkcja termoregulacyjna, udział w gospodarce wodno-elektrolitowej), to zarazem układ, który jest w stanie sygnalizować i regulować różne stany wewnętrzne – również psychiczne! To właśnie dzięki skomplikowanej strukturze skóry, poprzez dotyk, powstaje pierwotna bezpieczna więź dziecka z rodzicem w pierwszych chwilach po narodzeniu, zanim wzrok, słuch czy węch zaczną podejmować swoje funkcje. Nie ulega wątpliwości, że jej stan jest kluczowy dla prawidłowego rozwoju i dobrego funkcjonowania człowieka.
Jakie informacje można wyczytać, obserwując stan skóry?
Obserwując skórę dziecka można wnioskować o tym, co się z nim dzieje, w jakiej jest kondycji fizycznej i psychicznej. Tuż po narodzinach jest oceniana po raz pierwszy barwa skóry noworodka na skali Apgar, bo to dobry prognostyk stanu zdrowia noworodka (w szczególności prawidłowości działania układu oddechowego i krwionośnego). Każdy uważny rodzic wie, że „gęsia skórka” dziecka to reakcja na chłód, że pojawienie się potu i rumieni sugeruje, że może jest zbyt ciepło (lub pojawia się gorączka), drobna wysypka, zaczerwienienie tu i ówdzie sugeruje alergię, nieodpowiednią dietę bądź po prostu konieczność jeszcze większej dbałości o higienę, i tak dalej, i tak dalej… niemowlę komunikuje się ze światem „mówiąc skórą”.
Co „mówi” atopowe zapalenie skóry (AZS)?
Specjaliści w dziedzinie dermatologii czy alergologii odczytują i opisują zmiany na swój sposób. Atopowe zapalenie skóry jest dla nich – najprościej rzecz ujmując – przewlekłą chorobą dermatologiczną, charakteryzującą się występowaniem wypryskowych zmian skórnych z towarzyszącym nasilonym świądem (o trudnym do przewidzenia przebiegu, powikłaniach oraz prognozach). Choroba ma prawdopodobnie podłoże genetyczne, ale (przyjmując tę hipotezę) do jej ekspresji – prócz wrodzonych predyspozycji – niezbędna jest obecność co najmniej kilku wyzwalaczy w postaci różnorakich alergenów (np. kontaktowych, pokarmowych, wziewnych), specyficznych warunków życia, otoczenia społecznego, wymagań środowiskowych, uwarunkowań osobowościowych, nadmiernego, chronicznego stresu, innych chorób obciążających organizm itp. Specjaliści zajmujący się dermatozami oceniają wielkość zmian, określają fizyczne, chemiczne i biologiczne czynniki nasilające „ataki” czy dotkliwość i uciążliwość dla pacjenta, i starają się złagodzić objawy odpowiednim leczeniem, odpowiednimi lekami, opracowaniem indywidualnego sposobu pielęgnacji skóry i doborem środków higieny.
W psychologii wiele zmian skórnych, dermatoz, w tym atopowe zapalenie skóry, zalicza się do chorób psychosomatycznych, czyli takich, w których czynniki psychologiczne, emocjonalne i behawioralne powiązane są rozmaitymi relacjami z chorobami ciała. W związku z tym, dla wielu psychologów, objawy AZS to nie tylko przejaw alergii, choroby ciała, ale przede wszystkim jeden z komunikatów ze strony dziecka, że „coś jest nie tak”, że „coś mu nie pasuje”, że „nie ma pełnej kompatybilności” między jego możliwościami a otoczeniem. Dzieci, nawet niemowlaki, „mówią” w ten sposób, że dzieje się coś dla nich „nieokreślonego”, z czym nie mogą dać sobie rady, a rolą dorosłych jest rozwikłanie tej zagadki, by móc udzielić odpowiedniej pomocy.
Jak to się dzieje, że stres, napięcie, lęk wpływa na choroby skóry?
Psychika, nadmierne napięcie emocjonalne (chociażby powodowane przeżywanym stresem, dyskomfortem), lęk prawie nigdy nie są jedyną przyczyną AZS. Mogą one niestety – i często tak jest – nasilać występowanie niekorzystnych objawów tej choroby. Jeden ze znanych psychologicznych mechanizmów nasilający objawy AZS w uproszczeniu można przedstawić następująco: nadmierne napięcie nerwowe aktywuje układ endokrynny, który wysypem różnych hormonów dąży do zachowania równowagi wewnętrznej, jednak zbyt długie działanie silnie pobudzonych układów przeciąża je. Napięcie, stres, lęk obciąża układ immunologiczny (ale też inne układy, narządy), ponieważ większość limfocytów wyposażona jest w receptory wrażliwe na powiązane ze stresem adrenalinę i noradrenalinę, a to zwiększa podatność na choroby, wywołuje różne dolegliwości, między innymi skórne. Według wielu badaczy, w przypadku atopowego zapalenia skóry winny jest głównie kortyzol – hormon stresu uwalniany do krwi w sytuacjach „wymagających”. Z jednej strony działa dobroczynnie: daje energię do natychmiastowego działania, ale z drugiej strony, uwalniany zbyt często, w zbyt dużych dawkach, działając długo obniża efektywność działania układu odpornościowego, nasila reakcje alergiczne i działa silnie destrukcyjnie na skórę. Inna ścieżka badawcza wyjaśniająca psychosomatyczny charakter choroby sugeruje, iż świąd oraz reakcje zapalne skóry mogą powstawać na skutek zwiększonego w chwilach pobudzenia emocjonalnego wydzielania neuropeptydów znajdujących się w zakończeniach nerwowych w skórze. Drapanie i zmiany nim spowodowane dopełniają tylko dzieła zniszczenia.
Czym się może dziecko stresować?
Nadmierne napięcie psychiczne może być powodowane wszelkimi zdarzeniami wykraczającymi poza zdolności percepcyjnego czy emocjonalnego „ogarnięcia” przez dziecko, ale nie tylko tymi o charakterze jednoznacznie negatywnym (które dla większości rodziców są oczywiste i na które zazwyczaj od razu się reaguje i stara się je usuwać czy ograniczać w życiu dziecka). Mogą to być jakiekolwiek sytuacje, również te bardzo przyjemne, ale na przykład zbyt nieprzewidywalne, zmienne i wykraczające poza wciąż rozwijające się możliwości percepcyjne dziecka. Krótko mówiąc, dziecko posiadające predyspozycje do AZS, którego układ immunologiczny jeszcze wystarczająco się nie rozwinął, nie wzmocnił, może reagować znacznym i natychmiastowym pogorszeniem stanu skóry nawet na wieść o oczekującym na odbiór przepięknym prezencie urodzinowym czy zjedzeniu ulubionej potrawy… przyjemny „dreszczyk” emocji przeradza się w swędzenie, na które lekarstwem dla dziecka jest drapanie. W przypadku niemowląt wystarczy sama nieprzewidywalność w opiece nad nim, brak rytmu dnia, żeby dziecko zaczęło dosłownie zalewać się hormonami stresu, które potrafią niemal od razu zaowocować niepokojącymi wysypkami.
Jeszcze długo po wystąpieniu sytuacji stresującej (niezależnie, czy to jest stres pozytywny, czy negatywny), skóra reaguje „alergią” i swędzeniem na każdy dotyk, obtarcie ubraniem, strumień wody podczas mycia… dlatego rodzicom, opiekunom, tak trudno ustalić związek z taką czy inną sytuacją, a stanem skóry dziecka. Ciągłe swędzenie powoduje irytację, ból, bezsenność, pojawiają się bolesne ślady po drapaniu, rozwija się przewlekła infekcja, a to zwrotnie zwiększa odczuwany stres i wysyp hormonów stresu do krwioobiegu i dalszą destrukcję skóry. Stres sprzyja zapaleniu, zapalenie powoduje stres, i trudno dziecku samodzielnie przerwać ten krąg, gdyż same narządy limfatyczne podczas trwającej infekcji, walcząc z zapaleniem wydzielają dodatkowo hormony stresu (np. noradrenalinę). Leki przynoszą doraźną ulgę, ale nawet leczenie jest „stresujące”, więc mimo stosowania dobrych leków, dolegliwości mają tendencję do nawrotów i uporczywego utrzymywania się mimo właściwego leczenia. Stresuje się dziecko, stresuje się rodzic – męczący stres staje się wszechobecny. W przerwaniu tego kręgu niezbędna jest jednoczesna, wielospecjalistyczna, kompleksowa opieka: medyczna, ale również psychologiczna.
Pierwsze oznaki AZS, stany zaostrzenia, leczenie, remisja objawów
Pierwsze epizody choroby lub zaostrzenie przebiegu AZS w wyniku przeżywanych napięć psychicznych (w odróżnieniu od np. ostrych reakcji alergicznych) zazwyczaj nie pojawiają się bez ostrzeżenia. W pewnym stopniu można je przewidzieć, chociaż objawy poprzedzające mogą być bardzo subtelne, rzadko przez rodziców „intuicyjnie” kojarzone z przeżywanym przez dziecko nadmiernym stresem i zbliżającymi się w związku z tym poważnymi problemami skórnymi. U małych dzieci, niemowląt, zazwyczaj wcześniej występują objawy ze strony układu pokarmowego, nie chcą jeść, dzieci stają się niespokojne, niektóre dążą do silniejszego i intensywniejszego kontaktu fizycznego, inne wręcz przeciwnie, ale zauważalna jest zmiana jakościowa i ilościowa w tym zakresie; niektóre dzieci częściej wkładają rączki do buzi, oblizują przedmioty, dotykają je ustami (w obrębie ust, twarzy, uszu często pojawiają się pierwsze ogniska AZS), pojawia się zakamuflowane drapanie (np. przez kołysanie się, rytmiczne wiercenie, przeciąganie, ocieranie). Zaczynają się problemy ze snem, płaczliwość, trudności w uspokojeniu dziecka, które może być marudne, czasami wręcz „agresywne”, albo senność i brak energii w ciągu dnia (mimo „teoretycznie” dobrej nocy), coraz mniej chętnie gaworzą, mówią, wycofują się z zabaw (i cierpią w ciszy). Obserwując takie objawy, rodzice najczęściej udają się z nimi do lekarza (pediatry, alergologa, dietetyka), logopedy czy fizjoterapeuty i próbują walczyć z najbardziej widocznymi objawami. Gdy pojawiają się ewidentne, nieustępujące zmiany skórne, dziecko trafia do dermatologa, ale mało kiedy, albo prawie nigdy, rodzice samodzielnie zgłaszają się do psychologa, nawet wtedy, gdy dziecko zostanie zdiagnozowane przez dermatologa, logopedę, alergologa, i ten zaleci taką wizytę – a to ogromny błąd! AZS to choroba psychosomatyczna, czyli z samej definicji choroba ciała współwystępująca, wynikająca i za razem wywołująca trudności natury psychicznej, emocjonalnej, społecznej. Zatem leczenie samego ciała, zmian skórnych nawet najlepszymi, najdroższymi maściami, tabletkami pod opieką najlepszych lekarzy, ale bez udziału psychologa… może okazać się mało skuteczne, o wiele cięższe, bardziej kosztowne, długotrwałe, niż przebiegałoby ze wsparciem psychologicznym.
Niekiedy dobrze prowadzone leczenie przynosi błyskawiczne rezultaty, czasami zdarzają się także okresy „samoistnej” remisji objawów. Łatwo zachwycić się „wyleczeniem” i zapomnieć na jakiś czas o chorobie. Radość może jednak nie potrwać długo, gdy nie zastanowimy się nad przebiegiem zdarzeń i nie ustalimy, co takiego akurat się stało, że skończyło się dobrze. Taka analiza jest niezmiernie istotna i nie należy przerywać wtedy kontaktów ze specjalistami – właśnie wtedy warto wspólnie z nimi poszukać odpowiedzi, co jest prawdopodobnym wyzwalaczem reakcji skórnej, czego w przyszłości należy unikać, który lek zadziałał, która maść była najodpowiedniejsza, jakie kosmetyki dobrać itd.
O czym rodzic powinien pamiętać podejmując walkę z AZS?
Leczenie AZS musi być kompleksowe, pilne, stałe, gdyż atopowe zapalenie skóry może silnie utrudniać, a nawet hamować prawidłowy rozwój dziecka we wszystkich sferach. Nie sposób radośnie się bawić, poznawać świat, wchodzić ufnie w życie, śmiać się, gaworzyć, mówić, śpiewać, nawiązywać i podtrzymywać pozytywne relacje z innymi (nawet z tymi najbliższymi, najważniejszymi na świecie, z mamą), i rozwijać się zgodnie ze swoim potencjałem, gdy skóra swędzi, szczypie, piecze, pęka i krwawi… Problemy emocjonalne, psychologiczne, logopedyczne, wychowawcze mogą występować jako powikłanie AZS. Dlatego należy działać szybko i kompleksowo.
Każde dziecko jest inne, wyjątkowe i żyje w rodzinie, środowisku, które są jedyne i niepowtarzalne. Nawet bliźniacy jednojajowi mogą z goła odmiennie zareagować na te same bodźce, zdarzenia. Układy nerwowe, hormonalne, immunologiczne charakteryzują się różnymi możliwościami, w dodatku ich parametry zmieniają się w czasie, rozwijają się z wiekiem, stopniowo dojrzewają, ale też funkcjonują różnie w zależności chociażby od diety, środowiska (mniej lub bardziej zanieczyszczonego). Dzieci są pod opieką rodziców, z których każdy ma swoje nawyki w zakresie komunikowania się, reagowania na potrzeby dziecka, charakter itd. W związku z tym nie ma sposobu stworzenia jednego „zwięzłego”, wyczerpującego wszelkie możliwości zbioru uniwersalnych zasad postępowania, zaleceń terapeutycznych, czy chociażby dokładnej listy psychologicznych czynników zwiększających ryzyko zaostrzenia przebiegu AZS. To co było skuteczne w przypadku leczenia jednego „atopika”, drugiemu może nie pomóc, lub zaszkodzić.
Właściwe podejście psychologiczne w przypadku tego schorzenia, to indywidualne, holistyczne podejście do każdego przypadku, dziecka, ale i całej jego rodziny, środowiska, w którym żyje. Niemniej jednak, warto „profilaktycznie” w przypadku każdego małego dziecka, tym bardziej takiego, u którego występują już zmiany skórne, wprowadzić w życie lub dopilnowywać przestrzegania kilku ogólnych zasad, które mogą z czasem przyczynić się do ograniczenia ryzyka wystąpienia przykrych dolegliwości psychosomatycznych:
przewidywalność – w pierwszym rzędzie należy zadbać o przewidywalny, stały, powtarzalny i jasny dla dziecka plan dnia; domowe rytuały (pory karmienia, snu, zabiegów pielęgnacyjnych, zabaw, sposób i okoliczności ich przeprowadzania) redukują lęk, wpływają na zwiększenie subiektywnie odczuwanego poczucia bezpieczeństwa, a co za tym idzie redukują stres; przewidywalne powinny być także osoby opiekujące się dzieckiem i przebywające w jego otoczeniu – dziecko w otoczeniu dorosłych czuje się bezpiecznie wtedy, gdy dorośli zachowują się w sposób dla nich przewidywalny, konsekwentny (ważna uwaga: konsekwencja w wychowywaniu dziecka to nie surowy reżim), gdy rodzice/opiekunowie posługują się podobnym, spójnym wewnętrznie repertuarem metod wychowawczych, postępują według podobnych, przejrzystych reguł;
pozytywna atmosfera emocjonalna w domu – może to banalne, ale dbałość na co dzień o dobrą atmosferę, otwarte, pozytywne relacje ze wszystkimi domownikami, wyważony stosunek do sprawowania opieki nad dzieckiem („złoty środek” między nadopiekuńczością a zbyt słabą opieką), zdecydowanie sprzyjają właściwemu rozwojowi psychofizycznemu; nawet najmniejsze dzieci, niemowlęta, potrafią doskonale odczytać nastroje domowników, a emocje, które wtedy przeżywają istotnie wpływają na ich funkcjonowanie i zdrowie; pozytywna atmosfera, bezpieczna więź z rodzicem, otwartość i akceptacja opiekunów na sygnały dziecka pomaga mu swobodnie wyrażać swoje wątpliwości, oczekiwania, potrzeby, a to redukuje napięcia, obniża poziom odczuwanego stresu; dbałość o relatywnie bezstresowe warunki domowe to ciężka praca do wykonania przez wszystkich dorosłych domowników, nikt nie może się wyłamać;
odpowiednia higiena – kosmetyki, pory i sposób pielęgnacji powinny być dopasowane przede wszystkim do potrzeb i preferencji naszego dziecka (to, co było lub jest sprawdzone, odpowiednie dla braciszka czy siostrzyczki, dziecka koleżanki, może nie odpowiadać kolejnemu dziecku); jeżeli dobierzemy już dobre, odpowiednie kosmetyki, to w tym obszarze także warto zadbać o powtarzalność i przewidywalność, gdyż dzieci przyzwyczajają się do zapachów, konsystencji, kolorów, a ich częste zmiany mogą stać się powodem do stresu;
dieta i karmienie – jedzenie to jedna z najważniejszych, niezbędnych do przeżycia czynności; jeżeli pojawiają się trudności w tym zakresie, a domowe sposoby przestają działać, należy czym prędzej skontaktować się z odpowiednim specjalistą (oczywistą osobą wydaje się pediatra, alergolog czy dietetyk, ale równie ważna jest wizyta u neurologopedy – czyli specjalisty m.in. od karmienia, oceny prawidłowego połykania, gryzienia i żucia, doboru właściwego sprzętu do karmienia, i wszystkiego co z buzią związane);
zabawa – jest najważniejszą aktywnością dziecka, przez nią nabywa różnorakie kompetencje (w tym psychiczne, emocjonalne, np. opanowywania i odreagowywania stresu); zabawy swobodne czy kierowane przez dorosłych, działają jak naturalne witaminy podnoszące odporność dziecka (endorfiny, czyli hormony szczęścia, wytwarzane podczas radosnych zabaw, śmiechu wzmacniają układ immunologiczny, stabilizują działanie układu nerwowego); warto zadbać o to, aby wszystkie najważniejsze czynności w życiu maleńkiego dziecka (jedzenie, przygotowywanie do snu, pielęgnacja, utrzymywanie higieny…) były przeprowadzane tak, by kojarzyły się z zabawą i przyjemnością; warto pamiętać, że zabawki tylko pomagają w zabawie, ale nie są najważniejsze – w zabawie często najważniejsza jest pozytywna interakcja z dorosłym, jego uwaga i akceptacja, możliwość wspólnej eksploracji świata, a nawet tylko swojego ciała (jak w zabawach paluszkowych);
ruch, dotlenienie, odżywienie – umiarkowany ruch relaksuje, ale i poprawia ukrwienie skóry, utlenowanie tkanek, a lepiej dotleniona, odpowiednio odżywiona skóra jest zdrowsza, a zraniona, chora, goi się łatwiej i szybciej.
Wprowadzenie powyższych zasad, podjęcie współpracy z psychologiem w przypadku dziecka już cierpiącego na atopowe zapalenie skóry nie zastąpi leczenia farmaceutycznego oraz właściwej, zaleconej przez lekarza pielęgnacji skóry odpowiednimi preparatami! Szanse na szybszy powrót do zdrowia rosną dopiero wtedy, gdy taka współpraca odbywa się wraz z leczeniem dermatologicznym, alergologicznym, dietetycznym (ale też innym zaleconym przez lekarzy). Współpraca z psychologiem to przede wszystkim dogłębna analiza sytuacji psychologicznej dziecka, jego możliwości, preferencji itd., na podstawie której podejmowane są wspólnie z rodzicami, opiekunami dziecka decyzje odnośnie przyszłego postępowania sprzyjającego opanowaniu AZS. Psycholog ma za zadanie służyć rodzicom swoją wiedzą profesjonalną i wsparciem w zmaganiach z AZS ich dziecka. Starsze dzieci wraz z konwencjonalnym leczeniem mogą (a nawet powinny) brać udział w zajęciach z psychologiem uczących je m.in. lepszego rozładowywania i komunikowania napięć emocjonalnych, technik relaksacyjnych czy radzenia sobie ze stresem, a rodzice w zajęciach zwiększających trafność rozpoznawania i sprawniejszego interweniowania w przypadku komplikowania się sytuacji emocjonalnej dziecka (ale i całej rodziny).
Autorzy:
mgr Dobiesław Kałuża – psycholog
mgr Dagmara Kalczyńska – neurologopeda, pedagog
Praktyka Specjalistyczna WWR we Wrocławiu – www.neurologopedka.pl
