Skuteczne leczenie atopowego zapalenia skóry jest wielokierunkowe. Ma ono na celu:
- zmniejszenie dolegliwości pacjenta,
- ustąpienie stanu zapalnego skóry,
- naprawę uszkodzonej bariery naskórkowej.
Postępowanie uzależnione jest od stanu chorego i obejmuje: właściwą pielęgnację skóry, miejscowe leczenie przeciwzapalne oraz leczenie ogólne, a także eliminację czynników wywołujących lub zaostrzających chorobę. Ponieważ AZS powstaje w wyniku działania wielu różnorodnych czynników, a czynniki zaostrzające przebieg choroby u każdego chorego są różne, dlatego leczenie powinno być dostosowane indywidualnie dla każdego chorego. Skuteczne leczenie AZS wymaga wzajemnej współpracy zarówno pacjenta (dziecka i jego rodziców/opiekunów ) jak i lekarza prowadzącego leczenie. Dlatego bardzo ważne jest aby pacjent i jego rodzina wiedzieli o chorobie jak najwięcej. Chory nie może w pełni uczestniczyć w leczeniu nie rozumiejąc istoty choroby i nie posiadając o niej wystarczającej informacji. Konieczne jest to do prawidłowego wykonywania zaleceń lekarza oraz współpracy przy identyfikacji czynników zaostrzających i w prowadzeniu leczenia przewlekłego. Posiadana przez chorego lub jego rodzinę wiedza o jego chorobie jest jedną z podstaw dobrego zrozumienia i efektywnego zaangażowania się chorego w proces terapii. Istotnym elementem postępowania terapeutycznego jest również opracowanie dla pacjenta indywidualnego schematu leczenia, adekwatnego do stopnia ciężkości jego choroby, z uwzględnieniem zalecanego postępowania w zaostrzeniu – ”stopień w górę” jak i redukcji leczenia w okresie remisji – “stopień w dół”.
Pielęgnacja skóry
Podstawową zasadą leczenia AZS, niezależnie od stopnia ciężkości przebiegu choroby, jest stosowanie prawidłowej codziennej pielęgnacji skóry. Jednym z najczęściej występujących objawów AZS jest suchość skóry (tzw. defekt ektodermalny). Występuje ona u około 98% chorych, a jej nasilenie wzrasta wraz ze wzrostem ciężkości choroby. Suchość skóry jest spowodowana przede wszystkim nieprawidłowym metabolizmem lipidów naskórkowych , upośledzeniem czynności gruczołów łojowych , zmniejszeniem ilości naturalnego czynnika nawilżającego (NMF) w naskórku oraz nieprawidłowościami dotyczącymi białek strukturalnych naskórka (np. filagryny). W efekcie końcowym dochodzi do utraty naturalnej bariery ochronnej i wzrostu przeznaskórkowej utraty wody (skóra ulega odwodnieniu, powstają w obrębie naskórka szczeliny i pęknięcia, skóra staje się przez to bardziej podatna na niekorzystne oddziaływanie czynników środowiskowych, łatwiej wnikają do niej patogeny, alergeny i substancje drażniące, co sprzyja łatwiejszemu powstawaniu podrażnień skóry). Suchość skóry mogą również nasilać liczne substancje, których chory powinien unikać. Należą do nich środki myjące i mydła zawierające silnie odtłuszczające detergenty, kosmetyki zawierające alkohol, środki konserwujące, rozpuszczalniki, środki zapachowe. Występowaniu suchości skóry towarzyszy nasilony świąd, który prowokuje chorego do drapania się, co z kolei nasila stan zapalny w skórze i wzrost wrażliwości na czynniki drażniące. W efekcie wytwarza się swoiste błędne koło, nasilające objawy choroby. Dlatego zwalczanie suchości skóry u dzieci z alergicznymi chorobami skóry powinno być jednym z najważniejszych elementów leczenia. Służą do tego preparaty natłuszczające, które stosowane zewnętrznie wspomagają tworzenie okluzyjnego płaszcza lipidowego i wzmacniają barierę lipidową cementu naskórkowego. Zabezpieczają one w ten sposób skórę przed utratą wody, zwiększają elastyczność skóry, zmniejszają uczucie świądu. Sama ich nazwa „emolienty” (pochodząca od łacinskiego słowa emollire tzn. zmiękczać), oznacza preparaty do stosowania zewnętrznego, których zadanie polega na utrzymaniu gładkości skóry stwierdzanej zarówno dotykiem jak i widocznej poprawy jej wyglądu.
Podstawowe podłoża w preparatach stosowanych na skórę opierają się na dwóch typach emulsji: cząsteczek oleju w wodzie i wody w oleju. Wszystkie dostępne preparaty są kombinacją tych emulsji o różnych zawartościach wody i tłuszczów. Tłuszczami, które stosowane są w emulsjach prostych są tłuszcze pochodzenia zwierzęcego takie jak lanolina, euceryna, oleje roślinne; oliwa z oliwek, olej arachidonowy, oleje z ogórecznika czy wiesiołka, masło kakaowe, oraz substancje mineralne jak np. parafina, wazelina biała czy olej silikonowy. Ostatnio do takich emulsji coraz częściej dodaje się syntetycznie otrzymane lipidy, czy substancje powierzchniowo czynne, do których należą ceramidy, fosfolipidy, cholesterol i jego estry, kwasy tłuszczowe i trójglicerydy. Emolienty mogą być stosowane w różnej formie. W sprzedaży dostępne są olejki, emulsje i płyny do kąpieli leczniczej, żele i mydła do mycia nie zawierające detergentów, a także balsamy i kremy do ciała. U pacjentów z AZS szczególnie wskazane są krótkie kąpiele w wannie ze względu na ich silne działanie nawilżające, a także usuwanie z powierzchni skóry alergenów i substancji nieswoiście drażniących. Aby kąpiel była przyjemna nie powinna odbywać się w gorącej wodzie ponieważ niszczy ona naturalny płaszcz lipidowy skóry. Temperatura wody powinna być zbliżona do temperatury ciała (optymalnie 27-30 stopni Celsjusza), nie powinna trwać dłużej niż 5 minut ponieważ dłuższe kąpiele działają wysuszająco na skórę. Do kąpieli nie należy stosować mydeł i żeli zawierających detergenty, substancje zapachowe i konserwanty, ale delikatne środki myjące tzw. syndety, przeznaczone specjalnie dla skóry alergików. Jeżeli lekarz prowadzący zaleci, do kąpieli można dodać pół filiżanki podchlorynu sodu na 1 wannę wody, który ma działanie przeciwbakteryjne i zmniejszające świąd. Celem uniknięcia odwodnienia skóry związanego z kąpielą wskazane jest w ciągu ostatnich 2-3 minut kąpieli dodanie emulsji do wody. Po kąpieli skórę należy osuszać możliwie jak najdelikatniej, unikając tarcia. Do 5 minut po kąpieli, kiedy skóra zawiera najwięcej wilgoci ,należy posmarować ją w całości emolientami (za wyjątkiem miejsc zmienionych chorobowo), na które stosujemy do 15 minut po kąpieli zalecony przez lekarza, preparat sterydowy np. maść z Hydrocortizonem lub innym sterydem albo niesterydowy lek przeciwzapalny np. miejscowy inhibitor kalcyneuryny (Elidel lub Protopic) . Na eksponowane części ciała (ręce, twarz) emolienty powinno się nanosić kilka razy w ciągu dnia. Maksymalny efekt działania emolientów występuje w ciągu 0,5 do 1 godziny po posmarowaniu i utrzymuje się do około 6 godzin, tak więc zabiegi pielęgnacyjne należy wykonywać często (co najmniej 3 – 4 razy na dobę).
Obliczono, że małe dziecko wymaga w ciągu tygodnia co najmniej do 200 g, a dorośli 500 g środków natłuszczających do pielęgnacji całej powierzchni ciała. Preparaty do codziennej pielęgnacji powinny być dobierane indywidualnie. Badania wykazały, że stopień nawilżenia i elastyczność naskórka różnią się nie tylko w poszczególnych okolicach ciała, ale także zależą od warunków otoczenia, temperatury, wilgotności, aktywności i diety chorego. W okresach zimowych skóra jest bardziej sucha i łatwiej ulega podrażnieniom. Dlatego w różnych okresach roku może ona wymagać stosowania różnych emolientów. Przy stosowaniu emolientów mogą również wystąpić działania niepożądane, które są wywołane najczęściej dodatkami do preparatów takimi jak konserwanty, czynniki emulgujące, barwniki, czy substancje zapachowe . Podzielono je na 4 grupy: subiektywne uczucie podrażnienia, alergiczny wyprysk kontaktowy, pokrzywka kontaktowa i wyprysk kontaktowy z podrażnienia. Do najczęściej występujących objawów niepożądanych należą subiektywne odczucia doświadczane po aplikacji preparatu takie jak pieczenie, palenie, kłucie.
Rokowanie
Istotnym elementem postępowania z chorym na atopowe zapalenie skóry jest ustalenie rokowania dotyczącego zarówno długości trwania choroby, jej przebiegu, jak i ryzyka dołączenia innych chorób alergicznych. Można dokonać tego na podstawie występowania u chorego objawów mniejszych AZS. Rokowanie jest wprost proporcjonalne do ilości objawów, im więcej objawów mniejszych występuje u chorego, tym bardziej niekorzystne jest rokowanie. Do najważniejszych objawów mniejszych, które posiadają wartość rokowniczą należą: wczesny wiek wystąpienia zmian, nasilenie defektu ektodermalnego, dodatni wywiad rodzinny w kierunku atopii, współistnienie innych chorób alergicznych u chorego i płeć żeńska.
Wybór zawodu
Pomimo, że objawy atopowego zapalenia skóry u większości (40–70%) chorych ustępują do okresu dojrzewania, u osób tych jednak skóra nadal pozostaje sucha i wrażliwa na działanie czynników zewnętrznych. Niewłaściwa pielęgnacja oraz wpływ czynników drażniących może sprowokować nawrót choroby nawet po bardzo długim okresie remisji. Bardzo ważna jest także wczesna diagnostyka wyprysku kontaktowego, który może pojawić się u chorych z AZS. Atopowe zapalenie skóry ogranicza chorym możliwości wyboru wykonywanego zawodu. Dla tej grupy pacjentów niewskazana jest praca, która wymaga częstego kontaktu z wodą lub z czynnikami drażniącymi skórę, gdyż może to powodować zaostrzanie się zmian skórnych, lub ich nawrót. Oddzielnym problemem jest praca związana z kontaktem z silnymi alergenami. Sucha, uszkodzona skóra chorych na AZS jest szczególnie podatna na wnikanie alergenów kontaktowych. U chorych tych łatwiej dochodzi do wytworzenia alergii kontaktowej na te alergeny. Tak więc chorzy na AZS powinni unikać wyboru zawodów wymagających stałego kontaktu z silnie uczulającymi substancjami. Dlatego u pacjentów chorych na AZS oprócz leczenia występujących zmian skórnych ważne jest również przeprowadzenie odpowiedniego poradnictwa zawodowego. Poradnictwo takie powinno się odbywać we współpracy z Ośrodkami Medycyny Pracy. O ograniczeniach związanych z wyborem zawodu u chorych na AZS powinni być wcześniej poinformowani rodzice i opiekunowie chorego dziecka, tak, aby mogli oni odpowiednio kształtować jego zainteresowania np. niewskazane są zawody takie jak kosmetyczka, fryzjerka, malarz pokojowy, analityk medyczny itp.
Autor:
Prof. dr hab. n. med. Ryszard Kurzawa
Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc
Oddział Terenowy im. Jana i Ireny Rudników w Rabce-Zdrój
